La protection sociale est l’ensemble des moyens mis en œuvre pour protéger les individus contre certains risques sociaux.
Un risque social est un évènement qui a une incidence sur la situation économique d’un individu, d’une famille. Il entraîne une diminution des revenus, une augmentation des dépenses.
La protection sociale est assurée par :
· la Sécurité Sociale, organisme essentiel ;
· des organismes de couverture complémentaires publics ou privés, les mutuelles ;
· l’aide sociale, qui est gérée par l’Etat, les collectivités locales.
1/ La Sécurité Sociale
Présentation du système de la Sécurité Sociale
Le système de la Sécurité Sociale comprend le régime général, le régime agricole, le régime des non-salariés non agricoles, mais aussi des régimes spéciaux et des régimes particuliers.
A noter : Depuis le 1er janvier 2000, il existe la Couverture Maladie Universelle (CMU). Ce n’est pas un nouveau régime de Sécurité sociale. Elle permet aux personnes qui ne bénéficient d’aucune couverture sociale d’être rattachées au régime général.
2/ Le régime général de la Sécurité sociale
L’organisation administrative et financière
Le régime général de la Sécurité Sociale comprend 4 branches de risques :
· La branche maladie : elle protège des conséquences financières de la maladie, de la maternité, de l’invalidité et du décès ;
· La branche accidents du travail-maladies professionnelles : elle assure la couverture des risques accidents du travail et maladies professionnelles ;
· La branche vieillesse : elle gère l’assurance vieillesse, l’assurance veuvage, elle organise l’action sanitaire et sociale en faveur des personnes âgées ;
· La branche famille, elle verse les prestations familiales.
Ces branches sont organisées selon un système de :
· caisses locales ;
· caisses régionales ;
· caisses nationales.
Branche maladie | Branche accidents du travail-maladies professionnelles | Branche vieillesse | Branche famille | |
Echelon national | Caisse National d’Assurance Maladie (CNAM) | Caisse Nationale d’Assurance Vieillesse (CNAV) | Caisse Nationale d’Allocations Familiales (CNAF) | |
Echelon régional | Caisse Régionale d’Assurance Maladie (CRAM) | Caisse Assurance Retraite et Santé au Travail (CARSAT) | ||
Echelon local | Caisse Primaire d’Assurance Maladie (CPAM) | Caisse d’Allocations Familiales (CAF) | ||
Le financement du régime général de la Sécurité sociale est assuré :
· pour la plus grande partie par des cotisations salariales et patronales ;
· par tes taxes ;
· par la Contribution Sociale Généralisée (CSG) qui est un impôt ;
· par une participation de l’Etat.
Les cotisations sont versées à l’Union de Recouvrement de la Sécurité Sociale et des Allocations Familiales (URSSAF).
Les conditions pour être rattaché au régime de la Sécurité Sociale
· être salarié quel que soit le contrat de travail ;
· travailler en France ;
· être immatriculé et affilié à la Sécurité Sociale.
L’immatriculation est une opération administrative qui attribue un numéro d’identification de 15 chiffres. Ce numéro donne la qualité d’assuré social.
Cette immatriculation est à l’initiative de l’employeur : il doit la réaliser pour tout nouveau salarié pas encore immatriculé.
L’affiliation est le rattachement de l’assuré social à une Caisse Primaire d’Assurance Maladie (CPAM). L’assuré social reçoit une carte qui prouve cette affiliation : c’est la carte Vitale.
La carte Vitale est une carte à puce électronique. Elle atteste de l’affiliation à un organisme de Sécurité Sociale. Elle permet l’envoi par informatique à la Caisse Primaire d’Assurance Maladie (CPAM) des informations qui permettent le remboursement des frais de santé. L’assuré social la remet au professionnel de santé (médecin, dentiste, pharmacien) qui réalise l’envoi.
Depuis 2007, cette carte (carte Vitale II) est une carte d’identité santé qui permet un accès sécurisé au dossier médical personnel. Elle est équipée d’une photographie du titulaire et dotée d’une mémoire plus importante.
3/ L’Assurance Maladie
Les bénéficiaires
Ils ont soit la qualité :
· d’assuré social (voir ci-dessus les conditions) ;
· d’ayants droits de l’assuré social.
Lien avec l’assuré(e) | Conditions |
Conjoint(e) | Sans profession |
Personne qui vit maritalement avec l’assuré ou liée par un PACS | A la charge effective et permanente de l’assuré |
Enfant | Jusqu’à 16 ans Jusqu’à 18 ans : enfant sous contrat d’apprentissage Jusqu’à 20 ans : enfant scolarisé Sans limite d’âge : enfant incapable de travailler du fait d’une invalidité ou d’une maladie chronique |
Membre de la famille | S’occupant exclusivement du foyer et d’au moins 2 enfants de moins de 14 ans à la charge de l’assuré |
Toute personne vivant avec l’assuré | A sa charge depuis plus de 1 an |
Les différentes prestations de l’Assurance Maladie
Ce sont les sommes versées par la Sécurité Sociale, en remboursement des frais engagés par l’assuré social pour les dépenses de santé.
Il existe les prestations en nature et des prestations en espèces.
Les prestations en nature correspondent au remboursement d’une partie des frais de santé engagés pour le traitement de l’assuré social ou des membres de sa famille (ses ayants droits).
Les prestations en espèces sont les prestations versées pour compenser la perte de salaire subie par l’assuré social lorsque son état de santé nécessite un arrêt de travail. Elles prennent le nom d’Indemnités Journalières(IJ). Elles sont versées à partir du 4ème jour d’arrêt de travail (les « premiers jours sont appelés délai de carence).
A noter : Les militaires ne sont pas concernés par les prestations en espèces. Ils sont statutairement protégés jusqu’à 180 jours de congé maladie ou arrêt de travail.
La durée maximale de versement des Indemnités Journalières (IJ) de maladie est fixée à 360 jours par période de 3 ans au titre d’un ou plusieurs arrêts de travail.
Une indemnité journalière de l’assurance maladie correspond à 50 % du salaire journalier de base du salarié. L’indemnité journalière passe à 2/3 du salaire journalier de base à partir du 31ème jour d’arrêt de travail pour les salariés ayant au moins 3 enfants à charge.
Pour bénéficier des prestations de l’assurance maladie, l’assuré social doit présenter sa carte Vitale au professionnel de santé dans le cas des prestation en nature et envoyer le certificat d’arrêt de travail délivré par le médecin dans les 48h à la Caisse Primaire d’Assurance Maladie (CPAM) pour les prestations en espèces. Dans les deux cas, l’assuré social doit justifier d’un certains temps d’activité salariée et de versement de cotisations.
4/ Les organismes de couverture complémentaire
Des organismes offrent des prestations complémentaires à celles du système de Sécurité Sociale :
· les mutuelles ;
· les régimes complémentaires de retraite et de prévoyance ;
· les compagnies d’assurance privées ;
· l’Etat et les collectivités locales en tant que gestionnaires de l’aide sociale ou financiers de certaines prestations.
Les mutuelles
Définition
Les mutuelles sont des groupements de droit privé, à but non lucratif, qui mènent, dans l’intérêt de leurs membres et de leurs familles, des actions de prévoyance, de solidarité et d’entraide.
L’adhésion à une mutuelle est facultative.
Rôle
Les mutuelles assurent une couverture sociale complémentaire à celles des organismes de Sécurité Sociale en versant des prestations en cas de maladie, maternité ou invalidité.
Elles peuvent mettre en place diverses institutions :
· sanitaires : cliniques, pharmacies, centres dentaires, centres d’optique,… ;
· sociales : maisons de retraite ;
· médicosociales : établissements pour personnes en situation de handicap,…
Elles peuvent attribuer des secours exceptionnels et mener des actions sociales diverses dans le cadre de la prévoyance, de l’entraide et de la solidarité.
Organisation
Les mutuelles sont régies par le Code de la mutualité. L’Etat assure un contrôle juridique et financier.
Le fonctionnement
Il est assuré par 2 organes :
- l’assemblée générale : composée d’adhérents ou de délégués. Seule compétente pour un certain nombre de points (modification des statuts, règlement des services et œuvres sociales…), elle délibère sur les questions qui lui sont soumises par le conseil d’administration ;
- le conseil d’administration : il est chargé d’appliquer la loi, les statuts et les décisions de l’assemblée générale et d’accomplir tous les actes nécessaires à la gestion courante.
Le financement
Les ressources sont essentiellement constituées par les cotisations des adhérents.
Les compagnies d’assurance privées
Ce sont des organismes à but lucratif régis par le Code des assurances
La société d’assurance est financée par les primes versées par les adhérents, elles sont proportionnelles aux risques couverts.
Elles paient en remboursements complémentaires à l’assurance maladie, en retraites complémentaires par capitalisation, en assurances vie,…
Les institutions de prévoyance ;
Ce sont des institutions à but non lucratif intervenant dans le domaine des retraites complémentaires.
Elles ne concernent que des personnes intégrées dans une entreprise. Le salarié cotise obligatoirement auprès d’une institution de retraite complémentaire sur la base de son salaire.
Sa pension de retraite complémentaire sera déterminée selon le nombre de points de retraite acquis grâce à ses cotisations.
Ces institutions peuvent également créer des maisons de retraite au bénéfice de leurs adhérents.
5/ L’aide sociale
L’aide sociale est l’aide apportée par la collectivité aux personnes dont les ressources sont insuffisantes et qui ne peuvent pourvoir à leur entretien ou aux soins dont elles ont besoin.
L’aide sociale est un système de solidarité publique obligatoire, financé par l’impôt.
Les conditions d’attribution
· avoir des ressources insuffisantes ;
· faire une demande d’aide sociale et la déposer à la mairie ;
· justifier le besoin pour lequel l’aide est demandée ;
· résider en France ;
· entrer dans une des catégories pour lesquelles l’aide sociale est prévue :
o soit personne nécessitant des soins,
o soit personne âgée,
o soit personne en situation de handicap,
o soit personne sans abri ou nécessitant une réinsertion sociale.
L’organisation de l’aide sociale
Divers services contribuent au fonctionnement de l’aide sociale.
Cependant l’aide social est essentiellement une forme de solidarité départementale, elle est organisée par un règlement départemental de l’aide sociale.
Le département finance la plupart des prestations notamment les prestations pour les personnes âgées, les personnes en situation de handicap.
L’Etat intervient en finançant quelques prestations : les prestations pour les personnes qui nécessitent un accueil en centre d’hébergement et de réadaptation sociale.
La commune intervient par le biais du Centre Communal d’Action Sociale (CCAS) : elle recueille les demandes d’admission à l’aide sociale, les complète et les transmet aux autorités compétentes.
